Lista de datos que le podrían
pedir los centros regionales cuando solicita obtener servicios
Es posible que el centro regional le pida la información que
figura abajo. Si copia este formulario y lo llena, le ayudará a estar preparado
cuando solicite servicios.
Si
tiene preguntas sobre estos datos, llame a la OCRA o a PAI.
Nombre:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
Número de teléfono:
Nombre
de su padre/madre o tutor:
Sus datos médicos
Escriba todos los médicos, psicólogos u otros profesionales de la
salud que lo hayan atendido:
1.
Nombre del médico: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
2.
Nombre del médico: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
3.
Nombre del médico: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
4.
Nombre del médico: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
5.
Nombre del médico: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
6.
Nombre del médico: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
Hospitales y clínicas
Escriba todos los hospitales o clínicas en que lo atendieron,
incluyendo el lugar en
que nació:
1.
Nombre del hospital o de la clínica: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
2.
Nombre del hospital o de la clínica: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
3.
Nombre del hospital o de la clínica: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
4.
Nombre del hospital o de la clínica: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
5.
Nombre del hospital o de la clínica: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
6.
Nombre del hospital o de la clínica: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
Medicamentos
Muchos consumidores toman muchos medicamentos. Escriba todos los
medicamentos que ha tomado:
Medicamentos que toma ahora:
Nombre
del programa: No. de tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
Nombre
de otro programa (si corresponde):
No. de
tel.:
Dirección:
calle ciudad estado código postal
Escriba todas las escuelas a las que ha asistido:
1.
Nombre de la escuela: No. de tel.:
(Marque uno): q Preescolar q
Escuela primaria q Escuela intermedia q Otra
Dirección:
calle ciudad estado código postal
2.
Nombre de la escuela: No. de tel.:
(Marque uno): q Preescolar q
Escuela primaria q Escuela intermedia q Otra
Dirección:
calle ciudad estado código postal
3.
Nombre de la escuela: No. de tel.:
(Marque uno): q Preescolar q
Escuela primaria q Escuela intermedia q Otra
Dirección:
calle ciudad estado código postal
4.
Nombre de la escuela: No. de tel.:
(Marque uno): q Preescolar q
Escuela primaria q Escuela intermedia q Otra
Dirección:
calle ciudad estado código postal
5.
Nombre de la escuela: No. de tel.:
(Marque uno): q Preescolar q
Escuela primaria q Escuela intermedia q Otra
Dirección:
calle ciudad estado código postal
6.
Nombre de la escuela: No. de tel.:
(Marque uno): q Preescolar q
Escuela primaria q Escuela intermedia q Otra
Dirección:
calle ciudad estado código postal